Недоношенные дети – этапы выхаживания по неделям, правила кормления, набор веса, наблюдение у врачей. Какие прививки делать недоношенному ребенку

«Видите этих детишек? Они родились на сроке 24 и 25 недель с массой тела всего 500 и 600 граммов», – показывает на два соседних бокса Олег Ионов, руководитель отделения реанимации новорожденных.

«Представьте – ребенок еще половину срока должен был находиться в утробе матери. После рождения он совершенно не приспособлен к жизни – не может самостоятельно дышать, и все системы организма не готовы воспринимать материнское молоко», – Олег Ионов приподнимает накидку на боксе, показывая крохотное тельце, больше напоминающее реалистичную куклу, нежели живого ребенка.

Директор Центра Геннадий Тихонович Сухих с коллегами

Прозрачные боксы с младенцами Олег Ионов открывает специально для нас. Большую часть времени они накрыты плотными накидками, чтобы в полумраке созревала зрительная система. Обстановка по ту сторону стекла должна максимально напоминать мамину утробу. Внутри бокса должно быть темно, тепло и тихо.

Согласно рекомендациям ВОЗ, граница жизнеспособности младенца начинается с отметки в 500 г. Раньше эта цифра была в два раза больше – плод меньше 1000 г, грубо говоря, считался выкидышем. Тем не менее, сегодня из отделения реанимации новорожденных успешно выписываются дети, которые при рождении даже не дотягивали до заветных 500 граммов.

Палата реанимации новорожденных больше напоминает локацию фантастического фильма. Здесь никто не суетится и не бегает с лекарствами. Почти всю работу выполняют машины. Медсестры заходят в палату записать физиологические показатели и убедиться, что все идет по плану. Сам план разрабатывается бригадой врачей – индивидуальный для каждого пациента. И в зависимости от физиологических изменений он постоянно корректируется.

«Наш центр имеет хорошие результаты не просто потому, что мы используем хорошие медикаменты или хорошую технику, а потому что у нас выработана правильная система – в каком случае применять тот или иной метод, когда переходить с одного на другой, когда использовать это лекарство, а не другое», – перечисляет компоненты успешной работы Олег Ионов.

Нелегкое дыхание

Как только малыш появляется на свет, запускается целая технология выхаживания. С учетом возраста и сопутствующих патологий для крохотного пациента просчитываются возможные риски и ряд соответствующих препаратов, ведь без помощи врачей недоношенные дети не могут сделать даже первый вдох.

«Мы сразу даем ему легочный сурфактант – это природный препарат, который незрелые легкие частично превращает в зрелые. Это сложный механизм, позволяющий раскрыть легкие ребенка, потому что они мало похожи на легкие взрослого человека», – рассказывает Олег Ионов.

Из родильного зала в зал реанимации ребенка привозят на дыхательной поддержке и затем, в зависимости от степени тяжести, его переключают либо на аппарат искусственной вентиляции легких (когда дыхательная трубка находится непосредственно в трахее), либо переводят на неинвазивную дыхательную поддержку.

«Это выглядит так, – показывает на один из боксов Олег Ионов. – Видите, малыш дышит самостоятельно, но у него в носике находятся канюльки, через них тоже осуществляется вдох-выдох, но при этом большую часть работы дыхания ребенок контролирует сам. Более того, сейчас аппараты умные, они с помощью специальных датчиков чувствуют, как ребенок хочет дышать, и подстраиваются под него».

Вместо мамы

Только представьте: ребенок получал в утробе матери все необходимые аминокислоты, жиры, углеводы, микроэлементы – и вдруг эта связь оборвалась. Задача врачей – рассчитать, какие вещества и в каком объеме младенец должен получать сейчас, и как эти данные должны меняться по мере роста (или, наоборот, его отсутствия). В этом кропотливом анализе и заключается искусство неонатологов.

«Мы в отделении в стерильных условиях создаем специальные комбинированные питательные смеси, которые потом подключаются к ребенку. Затем мы обследуем его кровь, смотрим, хорошо ли все ребенок усваивает. После этого делаем коррекцию, и если все идет хорошо, стараемся накормить ребенка через рот, – объясняет Олег Ионов. – Постепенно мы приспосабливаем ребенка к смесям для недоношенных или к грудному молоку, то есть увеличиваем дозу того, что дается через рот, и уменьшаем дозировку того, что дается через вены. Оцениваем, как малыш растет, и сопоставляем с определенными таблицами».

«Мы можем корригировать калорийность и даже концентрацию белка в молоке. Существуют специальные технологии и препараты, которые обогащают грудное молоко, потому что в материнском молоке в период недоношенности очень низкое содержание белка, – рассказывает Олег Ионов и показывает на конструкцию, висящую на стене. – Например, сейчас уже закончилось кормление. Вы видите специальные шприцевые насосы, они наклонены, потому что в грудном молоке, это тоже целая технология, жир всплывает вверх. И чтобы ребенок получал все, в том числе и жиры, чтобы они не оставались в переходнике, нужно знать, под каким углом поставить этот шприц».

Задача врачей – постоянно мониторить состояние маленьких пациентов, сверяться с таблицами роста , корректировать соотношение питательных веществ в смесях, следить за развитием всех органов и систем, отслеживать болевые импульсы и много других аспектов, из которых складывается работа неонатолога. Труд – титанический, но результаты с лихвой окупают затраченные усилия, особенно когда из отделения выписывается еще один пациент.

Физическое развитие новорождённых зависит от возраста его родителей, особенностей питания, условий жизни и количества предыдущих беременностей у матери. От пропорциональности телосложения и питания новорождённого зависят его адаптационные возможности после рождения. Средние значения показателей физического развития изучены у плодов и новорождённых любого гестационного возраста.

У каждого новорождённого в первые сутки жизни обязательно нужно определить основные параметры физического развития и зрелость и определить их соответствие гестационному возрасту.

Гестационный возраст ребенка - количество полных недель от первого дня последней менструации до даты родов матери. Массу тела не считают критерием гестационного возраста.

Для оценки физического развития новорождённого используют средние статистические значения основных антропометрических показателей (массы тела, длины, окружности головы и окружности груди) и обязательно сопоставляют их с гестационным возрастом. По статистическим данным, Р10–Р90 (или М±2s) относят к нормальным физическим показателям для данного гестационного возраста.

Выделяют следующие группы новорождённых.

· Доношенные - новорождённые, родившиеся при сроке беременности от 37 до 42 недель. · Переношенные - новорождённые, родившиеся при сроке беременности 42 недель и более. · Недоношенные - новорождённые, родившиеся при сроке беременности менее 37 недель.

Применяют также термин «низкая масса тела при рождении», который применяют для характеристики новорождённых с массой тела менее 2500 г при любом сроке беременности.

· Очень низкая масса тела при рождении (менее 1500 г при любом сроке гестации).

· Экстремально низкая масса тела (масса тела менее 1000 г).

В МКБ10 в разделе Р05–Р08 «Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода» определены основные параметры недоношенных новорождённых. Крайне незрелыми считают недоношенных при сроке беременности менее 28 полных недель.

Различают также следующие категории новорождённых.

· Новорождённые с низкой массой тела, у которых внутриутробное развитие соответствует гестационному возрасту, и они имеют нормальную длину тела.

· Доношенные и недоношенные, имеющие сниженные массу и длину тела по отношению к должным значениям этих показателей для данного гестационного возраста. Эти новорождённые (маленькие к гестационному возрасту) внутриутробно развивались с ЗРП, с отставанием в длине и массе тела (масса тела ниже 10го центиля для данного гестационного возраста). В МКБ10 новорождённых с замедленным ростом и недостаточностью питания плода выделили в рубрику Р05 [дети с малыми размерами (массы тела и длины) для гестационного возраста].

· Большим для данного гестационного возраста считают новорождённого с массой тела выше 90го центиля для данного гестационного возраста.

Оценка состояния доношенного новорождённого с низкой массой тела имеет большое практическое значение в виду различий между недоношенными и новорождёнными с ЗРП с точки зрения прогноза возможных нарушений в периоде адаптации к внеутробной жизни и развития патологических состояний.

Зрелость новорождённого - один из наиболее важных показателей внутриутробного развития. Её определяют по совокупности морфологических, клинических, функциональных и биохимических признаков при сопоставлении с должными значениями для данного гестационного возраста новорождённого. Очевидно, что у каждого новорождённого важно определить степень зрелости для данного гестационного возраста. Незрелость считают одним из признаков ЗРП, однако классификации незрелости в МКБ10 нет.

Классификация новорожденных детей по весу проводится согласно установке ВОЗ, новорожденные с весом при рождении 1501 — 2500 г считаются детьми с низким весом, от 1001 до 1500 г считаются детьми с очень низким весом, от 1000 г и ниже считаются детьми с экстремально низким весом.

В отечественной литературе на новорожденных с весом от 1001 до 1300 г распространяется термин «глубоко недоношен­ные дети», а детей с весом до 1000 г называли «плода­ми», примем эта трактовка в обиходе сохраняется до сих пор.

Распространение термина дети с «экс­тремально низким весом» на всех новорожденных с весом до 1000 г нуждается в пересмотре, так как он объединяет в одну группу детей, резко отличающихся друг от друга по весу и сроку гестации. На одном полюсе располагаются дети с весом до 500-600 г и сроком гестации ме­ньше 24-25 недель, на другом - дети с весом 900-1000 г и гестацией 29-30 недель и больше. Если последние несравнимо более жизнеспособны, часть из них вообще могут не нуждаться в ИВЛ и выхаживаться вне реанимационного отделения, то детей с ве­сом до 500-600 г, сроком гестации меньше 24-25 недель отличает очень высокая летальность, сомнительный неврологический прогноз, и для выживания им требуются совсем другие технологии.

Поэтому термин «дети с экстремально низким весом» целесо­образно распространить на новорожденных с весом от 750 до 1000 г, а с весом до 750 г обозначать как детей с «ультраэкстремально низким весом».

Сочетание слов «ультра» и «экстремальный» в одно целое бо­лее точно характеризует запредельно низкий вес.

Кроме того, понятие «экстремально низкий и ультраэкстре­мально низкий вес» обязательно рассматривается в связке с их сроком гестации.

В целом эта классификация в российской модификации выглядит следующим образом:

Младенцы с весом при рождении:

• от 1501 до 2500 г считаются детьми с низким весом;
• от 1001 до 1500 г считаются детьми с очень низким весом или глубоко недоношенными;
• от 750 до 1000 г и сроке гестации ниже 29 недель считаются детьми с экстремально низким весом (младенцы с весом при рожде­нии до 1000 г, сроком гестации 29 нед и выше являются детьми с внутриутробной гипотрофией и в этом сочетании не подходят под категорию детей с экстремально низким весом. Они класси­фицируются как дети с весом до 1000 г и внутриутробной гипот­рофией);
• до 750 г и ниже на сроке гестации ниже 26 недель считаются детьми с ультраэкстремально низким весом (дети с весом от 750 г и ниже на сроке гестации выше 26 нед относятся к детям с экстремально низким весом).

В свое время в нашей стране недоношенных детей классифи­цировали по степеням зависимо от веса при рождении.

Однако сравнительная характеристика недоношенных только по весовому показателю без учета срока беременности не является достаточно объективной, так как в одну весовую категорию могут попадать дети, значительно различающиеся по сроку геста­ции. Более правильно при сравнении недоношенных в равной степени учитывать как вес при рождении, так и срок гестации. Сопоставление этих показателей с учетом степени недоношен­ности представлено в таблице.

Классификация недоношенных детей в зависимости от веса при рождении и срока гестации

Прежде всего, вы должны знать, что нормально, что вы из-за этого расстроены и подавлены. Родители недоношенных детей по всему миру испытывают одни и те же чувства. Возможно вас утешит то, что вы не одиноки. 12,9 млн детей в мире ежегодно рождаются недоношенными – это 10% всех родившихся за год детей на Земле. Больше всего недоношенных детей рождается в Африке – 11,9% всех новорожденных, в Северной Америке – 10,6%, в Австралии и новой Зеландии – 6,4%, в Европе – 6,2%, В России ежегодно около 6% детей рождаются недоношенными. Количество недоношенных детей ежегодно увеличивается во всем мире.Чем раньше родился ребенок, тем меньше он успел подготовиться к жизни вне маминого животика. Некоторые его органы еще не могут функционировать так же, как у доношенного ребенка, поэтому сразу после рождения в специальном инкубаторе таких малышей отвозят в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных .

Конечно степень недоношенности может быть разной. Обычно при определении степени недоношенности врачи ориентируются не на вес, а на срок беременности

Больше всего рождается малышей с легкой степенью недоношенности – 32-36 недель беременности. На их долю приходится почти 60% всех недоношенных детей. В настоящее время серьезные проблемы у таких детей возникают редко, но, тем не менее, могут быть развиться дыхательные проблемы вследствие незрелости легких, проблемы с питанием. Многие дети до 34-35 недель беременности не могут сосать самостоятельно и их кормят через желудочный зонд . Некоторые малыши из этой группы плохо удерживают тепло в первые дни после рождения, но, как правило, они могут находиться в кроватке.

Гораздо больше проблем возникает у детей, родившихся при сроке беременности 28-31 неделя. Эти дети всегда наблюдаются в кувезе , часто им требуется неивазивная искусственная вентиляция легких или метод СРАР, такие малыши плохо усваивают молоко или смесь, им требуется дополнительное питание через вену.

Дети, родившиеся на сроке беременности менее 28 недель, требуют оказания наиболее высокотехнологичной помощи. В последние годы наука о новорожденных — «неонатология» — шагнула в России далеко вперед, в крупных перинатальных центрах, которые построены по всей стране такая помощь оказывается и все больше малышей даже этого срока беременности вырастают здоровыми и счастливыми на радость родителям.

Порогом жизнеспособности по критериям, принятым Всемирной Организацией здравоохранения, является срок 22 недели беременности. Однако в настоящее время наиболее хорошие показатели в отношении выживаемости и выздоровления без инвалидизирующих осложнений демонстрируют дети, родившиеся на сроке более 24-25 недель беременности.

Давайте введем некоторые определения.

Недоношенный ребенок – ребенок, родившийся при сроке беременности менее 37 полных недель, то есть до 260-го дня беременности. То есть, как только акушерский срок беременности составил 37 недель – ребенок становится доношенным. Вес не является определяющим фактором для определения доношенности ребенка.

Доношенный ребенок – ребенок, родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель беременности, то есть между 260 и 294-м днями беременности.

Переношенный ребенок – РЕБЕНОК, родившийся в 42 недели беременности или более, то есть на 295-й день беременности и позже.

Говорить о «доношенности» или «недоношенности» ребенка только на основании того, сколько он весит – неправильно. Среди доношенных новорожденных есть дети с маленьким весом, а среди недоношенных малышей встречаются дети, с весом, сравнимым с весом доношенного ребенка.

Срок гестации (гестационный возраст) – количество полных недель беременности, прошедших от первого дня последней менструации. Когда врач считает вам акушерский срок беременности – он считает его не от момента зачатия, а основывается на ваших словах о первом дне последней менструации.

Термины, которые вы можете услышать от врача.

Низкая масса тела при рождении (НМТ) – ребенок любого срока гестации (доношенный или недоношенный), имеющий при рождении массу тела менее 2500 г.

Очень низкая масса тела (ОНМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г.

Экстремально низкая масса тела (ЭНМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000 г.

Для того, чтобы приблизительно понять степень созревания органов и систем ребенка ввели понятие Постконцептуального возраста.

Постконцептуальный возраст – это возраст ребенка после рождения сложенный с его гестационным возрастом.

Например, вашему малышу уже 4 месяца, а родился он на сроке беременности 28 недель. Вы видите, что другие малыши в 4 месяца уже тянутся к игрушкам или переворачиваются. Давайте посмотрим, какой настоящий возраст вашего малыша. Складываем 28 недель до рождения и 16 недель после рождения, получаем постконцептуальный возраст — 44 недели. Как известно, срок родов обычно составляет 40 недель. Значит фактически вашему малышу чуть больше месяца. И, наверняка, для этого возраста он очень хорошо развит.

Перинатальный период определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как период с 22 полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода по 7-ой день жизни включительно (168 часов) внеутробной жизни.

Это слово происходит от латинского слова «natus» — рождение и приставки «пери», которая означает «около»

Перинатальный период - околородовой период, делится на три периода

• антенатальный (лат. ante - перед) - дородовой
• интранатальный (лат. intra - внутри) - непосредственно во время родов
• постнатальный (лат. post - после) - до 7 дней после родов

Неонатальный период начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения.
Период новорождённости подразделяется на два периода:

• ранний неонатальный период (первые 7 дней)
• поздний неонатальный период (8-28 дни внеутробной жизни).

Изучен преморбидный фон женщин, родивших детей с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела, состояние здоровья глубоконедоношенных детей, принципы терапии в отделении реанимации и отдаленные результаты развития детей данной весовой группы. Показана тактика и стратегия медицинской помощи маловесным детям, изучена структура и причины инвалидности у такой группы детей в зависимости от сроков перевода в специализированные отделения. В ходе выполненной работы установлено, что основной причиной инвалидности у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, является детский церебральный паралич (70 %) среди всей структуры инвалидности, далее следовали эпилепсия (20 %) и ретинопатия (10 %). Выявленные изменения диктуют необходимость в разработке стандартов по предотвращению данных осложнений.

катамнез

состояние здоровья

очень низкая и экстремально низкая масса тела

диагностика

инвалидность

детский церебральный паралич

1. Недоношенные дети в детстве и отрочестве: медико-психосоциальное исследование / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, С.Я. Волгина и др. – М., 2001. – 188 с.

2. Федорова Л., Власова О.А. Перинатальные повреждения головного мозга у детей с экстремально низкой массой тела при рождении // Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного: материалы конференции, Екатеринбург, 1999. – Екатеринбург, 1999. – С. 381–383.

3. Курносов Ю.В., Мерзлова Н.Б., Батурин В.И., Борис Г.В. Основные причины инвалидности у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в Пермском крае // Современная перинатология: организация, технологии и качество: материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине и VI Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. – М., 2011. – С. 10.

4. Федорова Л.А. Неврологические исходы критических состояний раннего неонатального периода у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – СПб., 2003. – 21 c.

5. Шабалов Н.П. Неонатология. – СПб.: «Спец. лит.», 1997. – Т.1. – 600 с.

Развитие технологий выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении привело к значительному снижению летальности. В то же время внедрение новых методов интенсивной терапии и реанимации новорожденных, включающих применение современной дыхательной аппаратуры, использование неинвазивных диагностических и лечебных процедур, современной медикаментозной терапии привело к появлению ряда болезней, которые не наблюдались вплоть до середины XX столетия. Это относится к такой специфической патологии недоношенных детей, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит, которые существенно ухудшают состояние ребенка как в острый период, так и в отдаленном периоде .

Структура патологии у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, перенесших реанимацию, изменяется в зависимости от совершенствования методов интенсивной терапии. Так, использование сурфактанта позволило уменьшить тяжесть синдрома дыхательных расстройств и частоту бронхолегочной дисплазии , однако частота неврологических расстройств у детей данной группы остается высокой, что требует дальнейшего совершенствования методов ранней диагностики и своевременной коррекции для улучшения прогноза их дальнейшего развития. В периодической литературе имеются единичные сообщения об изучении отдаленных результатов состояния здоровья глубоконедоношенных детей, кроме того, в последнее время остается дискутабельным вопрос по поводу сроков транспортировки глубоконедоношенного ребенка из отдаленных районов в специализированные центры, поскольку любая транспортировка, особенно маловесного ребенка, сопряжена с риском для здоровья, и любое неблагоприятное условие (шум, вибрация, звук и т.д.) может вызвать грубые изменения со стороны центральной нервной системы .

В Пермском крае имеется 51 муниципальное образование первого уровня ‒ 42 муниципальных района и 6 городских округов с максимальной удаленностью от Перми на 350 километров. На территории Пермского края проживает более 700 тысяч детского населения. В 2011 году в крае родилось 36099 детей, из них доношенными являлись 34124 (94,5 %), недоношенными 1975 (5,5 %), среди недоношенных 227 (11,5 %) родились с ОНМТ, 95 (4,8 %) с ЭНМТ.

Цель работы: изучить катамнез детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в период с 2000 по 2009 г. и дать оценку их состояния здоровья.

Материал и методы исследования

Отдаленные наблюдения были проведены у 64 детей из 216 обследованных в возрасте от 2 до 10 лет жизни, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ. Все эти дети находились на лечении в отделении реанимации новорожденных Пермской краевой детской клинической больницы (ПКДКБ).

Проведен анализ медицинской документации 216 недоношенных детей с массой тела при рождении от 650-1488 грамм со сроком гестации при рождении от 26 до 34 недель, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц Пермского края.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 216 глубоконедоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, родившихся в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц, в катамнезе обследовано 64 ребенка в возрасте от 2 до 10 лет жизни. С ЭНМТ наблюдали 8 детей из 64 рожденных (12,5 %), с ОНМТ 56 детей из 146 (87,5 %) выживших. При изучении анамнеза жизни данных детей установлено, что все они родились в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц Пермского края, 80 детей (37,1 %) переведено в отделение реанимации и интенсивной терапии Пермской краевой детской клинической больницы (ПКДКБ) в первые сутки жизни, 136 детей (62,9 %) переведено в более поздние сроки ‒ на 2-22 сутки жизни. Транспортировка новорожденных осуществлялась бригадой реанимационно-консультативного центра (РКЦ) ПКДКБ. Все дети (100 %) перенесли транспортировку без выраженного ухудшения состояния и были госпитализированы в отделение реанимации ПКДКБ. По массе тела было выделено две группы: новорожденные с ЭНМТ - 20 детей (9,3 %), из которых выжило 12 (60 %), умерло 8 (40 %); в группу с ОНМТ вошло 196 пациентов (90,7 %), из них на следующий этап выхаживания с улучшением состояния переведено 146 детей (73,4 %), умерло 50 (26,6 %).

Результаты исследований показали, что у всех матерей (100 % случаев) имелись соматические заболевания (анемия, гипертоническая болезнь, эндемический зоб, вегетососудистая дистония, хронический гастрит), наличие урогенитальных инфекций отмечено в 77,1 % случаев и перенесенные во время беременности ОРВИ и отягощенный акушерский анамнез выявлен у всех женщин. Течение беременности, создающее риск гипоксии плода, установлено в 75,7 % случаев. Такая частота патологии беременности, по-видимому, обусловила наступление преждевременных родов в связи с расстройствами иммунно-эндокринного статуса и нарушений иммунобиологических отношений матери и плода в условиях хронической гипоксии.

Всем новорожденным, которые находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводили комплексную этиопатогенетическую терапию, направленную на устранение проявлений полиорганной недостаточности, обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию центральной и периферической гемодинамики и поддержание адекватной церебральной перфузии.

С целью стабилизации центральной гемодинамики и поддержания адекватного церебрального перфузионного давления осуществляли волемическую и катехоламиновую поддержку (дофамин, добутрекс, адреналин). Так, у 163 детей (75,5 %) применялся дофамин, у 89 (41,2 %) ‒ добутамин, титрование адреналина проводилось в редких случаях, в частности, при рефрактерном септическом шоке у 7 (3,2 %). Применение инотропных препаратов варьировалось от 1 до 26 дней, в стартовой дозе от 3 до 20 мкг/кг/мин.

Респираторную терапию проводили с использованием всех современных методов, применяемых в неонатологии. У 10 новорожденных (5 %) на фоне декомпенсированной дыхательной недостаточности и гипоксемии использовалась высокочастотная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ).

Симптоматическая терапия включала в себя обезболивание, назначение антибактериальных, гемостатических и иммуномодулирующих препаратов. Основными препаратами, используемыми в реанимационном отделении, явились антибактериальные, противовирусные, противогрибковые препараты. Антибактериальные препараты применялись как в эскалационной схеме, так и в дескалационной схеме в зависимости от тяжести состояния ребенка, выставленного основного и сопутствующего диагноза. При неотягощенном инфекционном анамнезе у матери изначально использовалась комбинация цефалоспорины III поколения + аминогликозиды. Смена антибактериальных препаратов проводилась по всем критериям эффективности антимикробной защиты. За время лечения каждый ребенок с ОНМТ и ЭНМТ получил от 1-5 схем антибактериальных препаратов в различной комбинации. По частоте использования наиболее часто применялись цефалоспорины в сочетание с аминогликозидами.

Противовирусная терапия применялась у 136 детей (62,9 %), в последние 2 года противовирусные препараты мы применяем как с лечебной, так и с профилактической целью. Наиболее часто используемым препаратом является виферон. В последнее время в практику вошло использование иммуноглобулинов (иммуновенин, пентаглобин, назначаемых по общепринятым схемам). Противогрибковые препараты применялись у 59 детей с ОНМТ и ЭНМТ (27,3 %) с лечебно-профилактической целью, для профилактики антимикотический препарат назначался, если у ребенка длительное время фиксировался лейкоцитоз без явного очага инфекции, длительное время нахождения на ИВЛ, ЭНМТ при рождении. Основными препаратами явились дифлюкан, амфотерицин В.

В группе детей с ЭНМТ средняя масса тела при рождении составила 876,75 ± 14,21 г, на момент перевода ‒ 1321,87 ± 12,54 г, длина тела ‒ 34,87 ± 1,74 см. Оценка по Апгар на 1 минуте составила 3,25 ± 1,0 балл, на 5 минуте оценка незначительно изменилась и составила 4,25 ± 0,7 балла. В данной группе детей отмечалась более поздняя госпитализация в отделение реанимации (5 детей, что составило 62,5 %, были госпитализированы в сроке старше 7 суток жизни), что было связано с крайне тяжелым состоянием при рождении, и лечение такого ребенка проводилось на месте до стабилизации состояния и появления критериев транспортабельности. На ИВЛ было транспортировано 6 детей (75 %), на оксигенотерапии 2 (25 %). Существенные изменения в респираторной терапии появились со времен использования препаратов сурфактанта, все дети, транспортированные на кислородотерапии, получили эндотрахеально сурфактант по месту лечения, в связи с чем не потребовалось проведение инвазивной вентиляции легких.

При выписке из стационара каждый ребенок, родившийся с ЭНМТ, имел в среднем по 5,5 заболеваний. Основными диагнозами при выписке у детей, которых мы наблюдали, в катамнезе были: респираторный дистресс-синдром у 3 пациентов (37,5 %), бронхолегочная дисплазия и перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) равнозначно у 2, что составило 25 %; неонатальный сепсис у 1 (12,5 %). Из наиболее частых осложнений встречались внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лекомаляция, которые в дальнейшем и привели к инвалидизации ребенка.

Средняя масса тела детей, родившихся с ОНМТ, составила 1295,58 ± 34,72 г, на момент перевода 1526,73 ± 15,2 г. Койко-день в отделении реанимации ПКДКБ этих детей составил 18,9 ± 2,3 дня. Среднее количество заболеваний при выписке существенно не отличалось по сравнению с детьми, рожденными с ЭНМТ. Структура основных диагнозов при переводе была представлена следующим образом: внутриутробная пневмония различного генеза у 27 детей (18,5 %), респираторный дистресс-синдром - у 38 (26 %), ранний и поздний неонатальный сепсис - у 8 (5,5 %), недифференцированная локализованная внутриутробная инфекция - у 14 (9,6 %), ППЦНС - у 48 (32,8 %), бронхо-легочная дисплазия - у 6 (4,1 %).

Согласно группам здоровья, 6 детей (75 %) из восьми, рожденных с ЭНМТ, были отнесены к III группе, II и IV группа здоровья была выставлена 1 ребенку (12,5). Инвалидами детства были признаны 3 ребенка (37,5 %), основными причинами явились детский церебральный паралич (ДЦП) у 2 детей (25 %), ретинопатия тяжелой степени у 1 (12,5). Остальные дети (62,5 %) имели функциональные отклонения со стороны внутренних органов с благоприятным прогнозом заболевания, такие как БЛД легкой степени, частичная атрофия зрительных нервов, легкая задержка нервно-психического развития, патология раннего возраста в виде анемии, дефицита массы тела, офтальмопатологии.

Отдаленные результаты наблюдения 58 детей, рожденных с ОНМТ, показали, что основной причиной инвалидности явился ДЦП у 14 пациентов (70 % от общего числа инвалидности), эпилепсия и грубая задержка нервно-психического развития была признана причиной инвалидности соответственно у 2 детей (20 %), нейросенсорная тугоухость и ретинопатияV степени диагностированы равнозначно у 1 ребенка (5 %).

Распределение по группам здоровья выглядело следующим образом: II - 15 детей (25,8 %) III - 22 (37,9 %), IV - 15 (25,8 %), V - 4 (10,5 %). Таким образом, наиболее частой причиной инвалидности у глубоконедоношенныхдетей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, является детский церебральный паралич.

В последнее время остается дискутабельным вопрос по поводу сроков транспортировки глубоконедоношенного ребенка из отдаленных районов в специализированные центры, поскольку любая транспортировка, особенно маловесного ребенка, сопряжена с риском для здоровья, и любое неблагоприятное условие (шум, вибрация, звук и т.д) может вызвать грубые изменения со стороны центральной нервной системы.

В первую группу вошло 14 детей, транспортированных в наше отделение в возрасте первых суток жизни из районов Пермского края в отделение при рождении в группе с ОНМТ (средняя масса 1276 ± 12,3 г) - 19 детей; в группе с ЭНМТ (средняя масса 876 ± 5,4 г) - 2 ребенка. Возраст детей от 2 до 9 лет (4,5 ± 1,3 года).

Оценка группы здоровья: II - 5 (23,8 %), III - 9 (42,9 %), IV - 7 (33,3 %) - основная причина инвалидности - детский церебральный паралич. Структура функциональных отклонений указана в табл. 1. Как следует из таблицы, наиболее частой патологией у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, явилась патология нервной системы, задержка нервно-психического развития, компенсированная гидроцефалия, не требующая хирургического лечения и без признаков нарушения витальных функций. Все такие дети проходят регулярную диспансеризацию врачом-психоневрологом с целью благоприятной адаптации. Со стороны сердечно-легочной системы имеются такие отклонения, как дефект межжелудочковой перегородки в мышечной части. Из болезней раннего возраста отмечается течение атопического дерматита. Со стороны легочной системы у детей встречается легкое течение БЛД, обструктивный бронхит. Со стороны органов зрения патология выявлена в виде косоглазия, миопии. К патологии иммунной системы были отнесены все длительно и часто болеющие дети.

Таблица 1

Структура функциональных отклонений II и III группы здоровья, n = 7

Во вторую группу вошло 30 детей, транспортированных на сроке 2-7 суток жизни. Возраст детей от 2 до 10 лет (4,8 ± 1,7 года). Масса тела при рождении в группе с ОНМТ (средняя масса 1165 ± 11,4 г) - 27 детей; в группе с ЭНМТ (средняя масса 859 ± 5,2 г) - 3 ребенка. Оценка группы здоровья: II - 9 (30 %), III - 12 (40 %), IV - 6 (20 %), V - 2 (10 %). Инвалидность была установлена у 10 детей, причинами которой явились: ДЦП у 5 детей (50 %), ретинопатия у 2 (20 %), глухота у 1 (10 %), грубая задержка нервно-психического развития у 2 (20 %). Структура функциональных отклонений представлена в табл. 2.

Таблица 2

Структура функциональных отклонений II и III группы здоровья, n = 19

В третью группу вошли дети, вывезенные в специализированные центры в возрасте свыше 7 суток жизни. Изначально такая группа детей находилась в крайне тяжелом состоянии и являлась нетранспортабельной по различным причинам. Катамнез изучен у 16 детей. Возраст детей составил от 3 до 11 лет. Среди детей - рожденные с ОНМТ - 13, с ЭНМТ - 3. Распределение по группам здоровья выявило II группу у 2 (12,5 %), III - у 7 (43,8 %), IV - у 3 (8,7 %), V - у 4 (25 %). Инвалидность имеют 7 детей (43,7 %). Основная причина - детский церебральный паралич. Структура функциональных отклонений представлена в табл. 3.

Таблица 3

Структура функциональных отклонений, n = 9

Основной причиной инвалидизации детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, является поражение центральной нервной системы различной степени выраженности и компенсации. Основной причиной является ДЦП ‒ 32,7 % среди общего количества наблюдаемых в катамнезе детей и 70,8 % в общей структуре инвалидности.

1. Основными причинами инвалидности явились детский церебральный паралич у 24,1 % детей, что составило 70 % от общего числа инвалидности; эпилепсия и грубая задержка нервно-психического развития была признана причиной инвалидности соответственно у 3,5 % детей, что составило 20 % среди общей структуры инвалидности, нейросенсорная тугоухость и ретинопатия V степени диагностированы равнозначно у 1,7 % детей - 10 % от общего числа.

2. Отдаленные результаты наблюдения показали, что основной причиной инвалидности детей, рожденных с ЭНМТ и ОНМТ, является детский церебральный паралич, поэтому необходимы мероприятия по снижению данной патологии среди недоношенных новорожденных.

3. Наибольший удельный вес у детей, рожденных с ЭНМТ в составе функциональных отклонений составили изменения со стороны центральной нервной системы в виде задержки нервно-психического развития, компенсированной гидроцефалии, что в дальнейшем требует наблюдение невролога для более благоприятной адаптации и повышения качества жизни

4. Установлена прямая связь неблагоприятного соматического, неврологического и функционального исхода у детей с экстремально низкой массой тела при рождении с критическими состояниями раннего неонатального периода, специфической соматической патологией матери.

5. Главной задачей реанимационной помощи является успешное выхаживание детей с экстремально низкой массой тела при рождении с обеспечением не только их выживания, но и обеспечения удовлетворительного качества жизни, отсутствия инвалидности.

Рецензенты:

Иллек Я.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней, ГБОУ ВПО «Кировский государственный медицинский университет», г. Киров;

Красавина Н.А., д.м.н., доцент кафедры педиатрии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера» МЗ СР РФ, г. Пермь.

Работа поступила в редакцию 14.02.2013.

Библиографическая ссылка